疼痛或不适：
1.在过去1周，下述部位有过疼痛或不适吗？
a 直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即会阴部 是（）1 否（）0
b 睾丸 是（）1 否（）0
c 阴茎头部（与排尿无相关性） 是（）1 否（）0
d 腰部以下，膀胱或耻骨区 是（）1 否（）0
2.在过去1周你是否经历过以下事件
a 排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是（）1 否（）0
b 在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适 是（）1 否（）0
3.在过去1周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适
（ ）0 a.从不
（ ）1 b.少数几次
（ ）2 c.有时
（ ）3 d.多数时候
（ ）4 e.几乎总是
（ ）5 f.总是
4.下列哪一个数字可以描述你过去1周发生疼痛或不适的“平均程度”
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
排尿：
5.过去1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感
（ ）0 a.根本没有
（ ）1 b.5次中少于1次
（ ）2 c.少于一半时间
（ ）3 d.大约一半时间
（ ）4 e.超过一半时间
（ ）5 f.几乎总是
6.在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿
（ ）0 a.根本没有
（ ）1 b.5次中少于1次
（ ）2 c.少于一半时间
（ ）3 d.大约一半时间
（ ）4 e.超过一半时间
（ ）5 f.几乎总是
症状的影响：
7.在过去的1周里，你的症状是否经常影响你的工作
（ ）0 a.没有
（ ）1 b.几乎不
（ ）2 c.有时
（ ）3 d.许多时候
8.在过去的1周里，你是否总是想到你的症状
（ ）0 a.没有
（ ）1 b.几乎不
（ ）2 c.有时
（ ）3 d.许多时候
生活质量：
9.如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样
（ ）0 a.快乐
（ ）1 b.高兴
（ ）2 c.大多数时候满意
（ ）3 d.满意和不满意各占一半
（ ）4 e.大多数时候不满意
（ ）5 f.不高兴
（ ）6 g.难受
积分评定：
疼痛：1a+1b+1c+1d+2a+2b+3+4=
尿路症状：5+6=
对生活质量影响：7+8+9=
合计：
症状严重程度：1+2+3+4+5+6=（轻度0-9 中度10-18 重度19-31）
总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=（轻度1-14 中度15-29 重度30-43）
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