2014年欧洲新版肺栓塞诊断和治疗指南仍然遵循2000和2008版指南的核心，重点集中于肺栓塞（PE）的治疗，许多推荐保留并强化了其合理有效性，但新的研究资料扩展修改了我们关于PE最佳诊断、评价和治疗的认识。与2008年版相比，该版临床相关的最新焦点为：最近明确了静脉血栓栓塞症的诱发因素，简化了肺栓塞临床预测规则，制定了年龄校正的D-二聚体的界限值，提出了亚段肺动脉栓塞，提出偶然、临床意外的肺栓塞，中危肺栓塞的细化风险分层，维生素K拮抗剂（VKA）的启动治疗，新型直接口服抗凝剂对静脉血栓栓塞症的治疗和二级预防，中危患者再灌注治疗的疗效和安全性，肺栓塞早期出院和家中的治疗，慢性血栓栓塞性肺动脉高压目前的诊断和治疗，怀孕和恶性肿瘤患者肺栓塞的正式治疗推荐。这些新的亮点与过去版本结合，尽可能对疑似或确诊PE的患者推荐最佳和客观证据证实的治疗策略。

强诱发风险因素（odds ratio＞10）：下肢骨折，近三个月因心力衰竭或心房颤动/心房扑动住院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，近三个月内心肌梗死，既往静脉血栓栓塞，脊髓损伤。

中等诱发风险因素（odds ratio为2-9）：膝关节镜手术，自身免疫性疾病，输血，中心静脉插管，化疗，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替代疗法（取决于药物配方），体外受精，感染（尤其肺炎、泌尿道感染、人类免疫缺陷病毒感染），炎症性肠病，肿瘤（肿瘤转移风险最高），口服避孕药治疗，瘫痪性脑卒中，产后期，表浅静脉血栓形成，易栓症。

弱诱发风险因素（odds ratio＜2）：卧床>3天，糖尿病，高血压，长时间坐位静止不动（如，长时间汽车或飞机旅行），年龄的增长，腹腔镜手术（如胆囊切除术），肥胖，妊娠，静脉曲张。

静脉血栓栓塞症认为是这些因素相互作用的后果。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和PE。

    急性肺栓塞事件严重性的分类，是基于肺栓塞早期相关死亡风险的估测，定义为住院期间和30天肺栓塞相关的死亡率。该风险分类对指南推荐的诊断和治疗策略具有重要意义，以患者就诊时临床表现为依据，出现休克或持续低血压则疑似或确诊高危肺栓塞，不出现则为非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg，持续15分钟，而非新发的心律失常、低血容量，或脓毒症导致。

整篇指南目的主要是临床治疗，“确诊的肺栓塞”指肺栓塞的可能性足够高，提示需要肺栓塞特异性治疗，而“排除肺栓塞”指肺栓塞的可能性足够低，证明取消肺栓塞特异性治疗则风险低至能够接受的程度。肺栓塞的临床表现如表1，但有时可能完全无症状，而有时需与急性冠脉综合征、主动脉夹层、心力衰竭和肺疾病鉴别。综合诱发因素、血气分析、胸部X检查、心电图有助于诊断和鉴别诊断。肺栓塞的临床预测规则如表2。

表1：急诊室疑似肺栓塞患者的临床特征表现

 

表2：肺栓塞临床预测规则

 

诊断推荐

1、合并休克或低血压的疑似肺栓塞患者：（1）疑似高危肺栓塞患者，出现休克或低血压，为诊断推荐急诊肺动脉CT血管造影或床旁经胸超声心动图检查（依据可用性和临床情况）（Ⅰ类推荐，证据等级C，简称ⅠC）。（2）疑似高危肺栓塞患者，出现右心功能障碍表现，病情不稳定不能进行肺动脉CT血管造影确诊；但如果压缩静脉超声（CUS）和/或食管超声心动图（TOE）检查可立即进行，则进行床旁检查以探查静脉和/或肺动脉血栓，进一步支持肺栓塞的诊断（ⅡbC）。（3）直接转到导管室的不稳定患者，冠脉造影排除了急性冠脉综合征，而肺栓塞成为可能的诊断时，可以考虑进行肺动脉造影（ⅡbC）。

2、不合并休克或低血压的疑似肺栓塞患者：推荐使用公认的标准（如表3）诊断肺栓塞（ⅠB）。

临床评价：推荐诊断策略依据临床可能性大小，该可能性由临床判断或一种有效的预测规则评估（ⅠA）。

D-二聚体：（1）低或中度临床可能性或不可能肺栓塞的门诊/急诊室患者，为降低不必要的影像检查和辐射，推荐进行血清D-二聚体检查，最好使用高敏检验（ⅠA）。（2）低临床可能性或不可能肺栓塞患者，使用高敏或中度敏感的D-二聚体检验，结果正常可排除肺栓塞（ⅠA）。（3）临床中度可能的患者，使用中度敏感的D-二聚体检验，结果正常可考虑进一步的检查（ⅡbC）。（4）临床高度可能性的患者，不推荐进行D-二聚体检查；由于既使使用高敏D-二聚体检验，一次正常结果不能排除肺栓塞（ⅢB）。

CT血管造影：（1）低或中度临床可能性或不可能肺栓塞的患者，肺动脉CT血管造影结果正常可安全排除肺栓塞（ⅠA）。（2）临床高度可能性或可能肺栓塞的患者，肺动脉CT血管造影结果正常可以安全排除肺栓塞（ⅡaB）。（3）肺动脉CT血管造影显示肺段血栓或更近段血栓，可确诊肺栓塞（ⅠB）。（4）孤立性亚段血凝块，可以考虑进一步检查以确诊肺栓塞（ⅡbC）。

通气/血流（V/Q）闪烁扫描：（1）核素闪烁扫描肺灌注正常排除肺栓塞（ⅠA）。（2）V/Q扫描肺栓塞高度可能则确诊肺栓塞（ⅡaB）。（3）低度临床可能性或不可能肺栓塞患者，V/Q扫描结果不能诊断肺栓塞，当结合近段CUS阴性结果，可以排除肺栓塞（ⅡaB）。

下肢CUS：（1）疑似肺栓塞的部分患者，可以考虑下肢CUS探查深静脉血栓，如果结果阳性可避免进一步的影像学检查（ⅡbB）。（2）临床疑似肺栓塞的患者，CUS显示深静脉近段血栓，则确诊肺栓塞（ⅠB）。（3）如果CUS显示仅仅远端深静脉血栓，应该考虑进一步检查以确诊肺栓塞（ⅡaB）。

肺动脉造影：临床评价和无创性影像检查结果不一致时，可以考虑肺动脉造影（ⅡbC）。

磁共振血管造影（MRA）：MRA不应用于排除肺栓塞（ⅢA）。

表 3：不合并休克或低血压的患者，按照临床可能性进行肺栓塞诊断的公认诊断标准（基于无创性检查）

+表示公认的诊断标准，不需进一步检查；－表示无效的标准，必须进行进一步检查；±表示有争议的标准，应考虑进一步检查。

表4：最初和简化的肺栓塞严重程度指数（PESI）

 

表5：急性肺栓塞住院期间或30天死亡率预测的影像和实验室检查

＃这些研究只包括血压正常的患者，使用复合预后事件（全因死亡或严重心血管并发症）

 

表6：依据早期死亡率风险进行的急性肺栓塞分类

^a 低血压或休克的患者，均不考虑PESI（s PESI）计分和生物标志物的检查。^b只要其中一项阳性则归为中-低危，而非低危。

    预后评估推荐：（1）依据休克或持续低血压，疑似或确诊肺栓塞患者推荐进行初始风险分层，以识别早期死亡高危患者（ⅠB）。（2）非死亡高危患者，应该考虑使用证据证实的临床风险预测计分模式，以区分低危和中危肺栓塞，最好PESI或简化PESI（ⅡaB）。（3）中危患者，应该考虑超声心动图或CT评估右室功能，以及生物标志物评估心肌损伤，以便进一步危险分层（ⅡaB）。

表7：批准用于肺栓塞治疗的低分子肝素（LMWH）和戊糖（磺达肝癸钠）

^a 癌症患者，达肝素200 IU/kg每日一次，使用1个月；150 IU/kg每日一次，使用5个月。5个月后，使用VKA或LMWH无限期使用或直至认为癌症治愈。

表8：依据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调节普通肝素用量

 

1、合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）：

（1）高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟（ⅠC）。（2）推荐溶栓治疗（ⅠB）。（3）溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术（ⅠC）。（4）全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗，应考虑经皮导管治疗（ⅡaC）。

2、不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）：

注射用抗凝剂和VKA的联合抗凝治疗：（1）肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（ⅠC）。（2）对多数患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式（ⅠA）。（3）推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5（范围2.0–3.0）（ⅠB）。

新型口服抗凝剂治疗：（1）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐利伐沙班抗凝治疗（15 mg每日两次持续3周，随后20 mg每日一次）（ⅠB）。（2）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐阿哌沙班抗凝治疗（10 mg每日两次持续7天，随后5 mg每日二次）（ⅠB）。（3）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐服用达比加群酯（150 mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110 mg每日两次）（ⅠB）。（4）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐使用依杜沙班（ⅠB）。（5）严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂（肌酐清除率＜30 mL/min不推荐利伐沙班、达比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25 mL/min不推荐阿哌沙班）（ⅢA）。

再灌注治疗：（1）无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗（ⅢB）。（2）中-高危患者，推荐严密监查，早期检测血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗（ⅠB）。（3）中-高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗（ⅡaB）。（4）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术（ⅡbC）。（5）中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑皮导管治疗（ⅡbB）。

早期出院和家中治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家中治疗（ⅡaB）。

3、静脉滤器的推荐

    （1）急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌，应该考虑下腔静脉滤器置入（ⅡaC）。（2）即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应该考虑下腔静脉滤器置入（ⅡaC）。（3）不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器（ⅢA）。

    肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：（1）继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月（ⅠB）。（2）不明原因（unprovoked）肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月（ⅠA）。（3）不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗（ⅡaB）。（4）不明原因肺栓塞第二次发病的患者，推荐无限期抗凝治疗（ⅠB）。（5）如果需要延长抗凝治疗，作为VKA的替代治疗（除非严重肾功能损害的患者），应该考虑利伐沙班（20mg，每日一次）、达比加群酯（150 mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110 mg每日两次）或阿哌沙班（2.5mg，每日两次）治疗（长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布）（ⅡaB）。（6）延长抗凝治疗的患者，应该定期进行风险-获益比的重新评价（ⅠC）。（7）拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为深静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林（ⅡbB）。（8）肺栓塞合并癌症的患者，起初的3-6个月内应该考虑体重调整的LMWH皮下注射（ⅡaB）。(9) 肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑无限期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗（起初3-6个月后）（ⅡaC）。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗推荐

（1）肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑CTEPH的诊断评价（ⅡaC）。（2）目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查CTEPH（ⅢC）。（3）所有CTEPH患者，有关其他治疗策略可操作性和决策的评估，推荐由多学科专家团队制定（ⅠC）。（4）所有CTEPH患者，推荐终身抗凝治疗（ⅠC）。（5）CTEPH患者，推荐肺动脉内膜切除术（ⅠC）。（6）由CTEPH团队（至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医生）归类为无法手术的CTEPH，或手术治疗后持续性或复发性CTEPH，并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗（ⅠB）。（7）由CTEPH团队（至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医生）归类为无法手术的CTEPH，并且这些患者有症状，可以考虑肺动脉高压治疗药物的非许可适应症使用（ⅡbB）。

    妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：（1）妊娠期间疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估（ⅠC）。（2）D-二聚体阴性结果，与非妊娠患者具有相似的临床意义，为了避免不必要的辐射，可以考虑进行D-二聚体检查（ⅡbC）。（3）深静脉近段血栓的诊断可确诊肺栓塞，因此为避免不必要的辐射，可以考虑静脉加压超声（ⅡbC）。（4）胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考虑肺灌注闪烁显像排除诊断（ⅡbC）。（5）胸片异常或肺闪烁显像不能进行，应该考虑CT血管造影（ⅡaC）。（6）无休克或低血压的妊娠女性患者，体重调整的LMWH为推荐治疗（ⅠB）。

    癌症患者肺栓塞的治疗推荐：（1）癌症合并肺栓塞的患者，应该与有症状肺栓塞患者相同的方法处理治疗（ⅡaC）。（2）D-二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的阴性诊断价值（ⅡaB）。（3）癌症合并肺栓塞的患者，起初3-6个月应该给于体重调整的LMWH皮下注射（ⅡaB）。（4）癌症合并肺栓塞的患者，应该考虑延长抗凝治疗（起初3-6个月后），直至无限期或癌症治愈（ⅡaC）。

非血栓性肺栓塞包括：脓毒性肺栓塞，异物肺栓塞，脂肪栓塞，空气栓塞，羊水栓塞，肿瘤栓塞，但均未形成诊治推荐决策。